contoh kerangka ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS NORMAL
PRODI DIII KEBIDANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS NORMAL
PADA Ny. ....di.....
Tanggal :
Jam :
Tempat :
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Register :
Alamat :
Nama Suami :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Alasan Datang :
3. Keluhan Utama :
4.Riwayat Kesahatan Yang Lalu :
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
6. Riwayat Kesehatan Sekarang :
7. Riwayat Pernikahan :
menikah ....... kali, umur .......tahun, lama pernikahan......... tahun, status pernikahan.........
8. Riwayat Obstreti
a. Riwayat Haid
1). Menarche :
2). Lama :
3). Siklus :
4). Jumlah :
5). Disminorrhoe :
6). Fluor Albus :
7). HPHT :
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
1). Tgl/tahun partus
2). umur kehamilan
3). jenis partus
4), penolong
5). BBL (gram)
6). jenis kelamin
7). keadaan nifas
8). umur anak
9). keadaan anak
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
1). GPA :
2). umur kehamilan :
3). HPL :
4). ANC :
5). tempat ANC :
6). imunisasi TT :
7). keluhan hamil muda :
8). keluhan hamil tua :
9). mulai merasakan gerakan janin :
10).jumlah gerakan janin dalam 2-3 jam :
11).BB sebelum hamil :
12).terapi/obat/jamu yang dikonsumsi :
14).Rencana persalinan
9. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal dan jam persalinan :
Tempat persalinan :
Penolong persalinan :
Jenis persalinan : spontan / vacum / forcep / SC / Dll.
a. catatan waktu dan perdarahan
kala I : ........jam.........menit,perdarahan........ cc
kala II : .......jam..........menit,perdarahan........ cc
kala III : .......jam..........menit,perdarahan........ cc
Total : ........jam.........menit,perdarahan........ cc
b. kulit ketuban
pecah jam :
jenis : spontan / amniotomi
warna :
bau :
jumlah :
c. Bayi
Bayi lahir jam :
Jenis kelamin :
APGAR Skor : I..............., II..............., III..............
BB/PB :
Kelainan kongenital :
Keadaan Bayi :
d. Placenta
Lahir jam :
Jenis :
Tanda pelepasan placenta :
Jumlah kotiledon :
Berat :......... gram
Panjang tali pusat :.......... cm
Insersi :
Kelainan :
e. Perinium
Utuh / ruptur derajat :
Episiotomi : ya / tidak
Anasthesi :
Jenis benang :
Jenis jahitan :
Jumlah jahitan :
Kondisi jahitan :
f. Tindakan lain
Infus :
Transfusi :
g. Riwayat pemberian ASI
Waktu pemberian :
Teknik pemberian : IMD / tidak
Pola pemberian
-jadwal pemberian : on demand / terjadwal
-cara / teknik menyusui :
-kecukupan ASI :
- masalah ( termasuk MP ASI ) :
10. Riwayat KB
a). jenis kontrasepsi
b). waktu pemakaian
c). lama pemakaian
d). keluhan
e). alasan drop out
f). rencana yang akan datang
g). keluhan
10. Pola Kehidupan Sehari-hari
a. Pola Nutri
selama hamil selama nifas
makan :
porsi :
jenis :
macam :
keluhan :
minum :
jenis :
keluhan :
b. Pola Eliminasi
selama hamil selama nifas
BAB :
konsistensi :
warna :
bau :
keluhan :
BAK :
warna :
jumlah :
bau :
keluhan :
c. Pola Personal Hygient
selama hamil selama nifas
mandi :
keramas :
gosok gigi :
ganti pakaian :
ganti celana dalam :
cara cebok :
d. Pola Istirahat
selama hamil selama nifas
tidur malam :
tidur siang :
keluhan :
e. Pola Aktivitas :
f. Pola Hubungan Seksual
selama hamil :
selama nifas :
11. Data Psikologi :
12. Data Sosial Budaya :
13. Data Ekonomi :
14. Data Pengatuhan :
B DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum :
kesadaran :
tanda-tanda vital
- Tensi :
- Nadi :
- RR :
- Suhu :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
LiLA :
2. Status Present
a. Kepala :
b. Rambut :
c. Muka :
d. Mata :
e. Hidung :
f. Mulut :
g. Telinga :
h. Leher :
i. Dada :
j. Perut
1). Inspeksi :
2). palpasi :
3). Auskultasi :
4). TFU :
5). TBJ :
k. Punggung :
l. Genetalia :
m. Anus :
n. Ekstremitas
1). Atas :
2). Bawah :
3). Patella Reflek :
3. Pemeriksaan Panggul Luar
a. Distansia Spinarum :
b. Distansia Cristarum :
c. Conjugate Eksterna :
d. Lingkar panggul :
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(tanggal dan jam)
II. INTERPRETASI DATA
(tuliskan diagnosa dan masalah sesuai dengan hasil identifikasi pada saat pengkajian)
III. DIAGNOSA POTENSIAL
( bila ada)
IV. TINDAKAN SEGERA/KONSULTASI/KOLABORASI
V. INTERVENSI
menyusun rencana asuhan yang menyeluruh meliputi:
a. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien, tindakan segera, tindakan antisipasi, dan asuhan secara komprehensif.
b. melibatkan klien/pasien dan atau keluarga
c. mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/pasien.
d. memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaan untuk klien.
e. mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya, serta fasilitas yang ada.
VI. IMPLEMENTASI
bentuk tindakan dari perencanaan yang sudah dibuat sehingga penulisannya berupa kata kerja. (disertai tanggal pencapaiannya untuk setiap data).
VII. EVALUASI
melaksanakan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan kondisi klien, yaitu:
a. penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien
b. hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pada klien dan atau keluarga
c. evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
d. hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dengan kondisi klien/pasien
(disertai tanggal pencapaiannya setiap data)
Comments
Post a Comment