contoh kerangka ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL

PRODI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL 

PADA Ny. ....di.....

I. PENGKAJIAN DATA
   Tanggal   :
   Jam         :
   Tempat   :

A. DATA SUBJEKTIF
    1. Biodata
        Nama Ibu       :
        Umur              :
        Agama            :
        Pendidikan      :
        Pekerjaan       :
        No. Register   :
        Alamat           :

       Nama Suami  :
       Umur             :
       Agama          :
       Pendidikan    :
       Pekerjaan     :
       Alamat         :
2. Alasan Datang  :

3. Keluhan Utama  :

4.Riwayat Kesahatan Yang Lalu  :

5. Riwayat Kesehatan Keluarga  :

6. Riwayat Kesehatan Sekarang  :

7. Riwayat Pernikahan  :
   menikah ....... kali, umur .......tahun, lama pernikahan......... tahun, status pernikahan.........

8. Riwayat Obstreti
    a. Riwayat Haid
       1). Menarche       :
       2). Lama              :
       3). Siklus             :
       4). Jumlah            :
       5). Disminorrhoe  :
       6). Fluor Albus     :
       7). HPHT             :

   b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
       1). Tgl/tahun partus
       2). umur kehamilan
       3). jenis partus
       4), penolong
       5). BBL (gram)
       6). jenis kelamin
       7). keadaan nifas
       8). umur anak
       9). keadaan anak

c. Riwayat Kehamilan Sekarang
1). GPA                                                     :
2). umur kehamilan                                     :
3). HPL                                                     :
4). ANC                                                    :
5). tempat ANC                                         :
6). imunisasi TT                                          :
7). keluhan hamil muda                               :
8). keluhan hamil tua                                   :
9). mulai merasakan gerakan janin               :
10).jumlah gerakan janin dalam 2-3 jam      :
11).BB sebelum hamil                                 :
12).terapi/obat/jamu yang dikonsumsi          :
14).Rencana persalinan                               :

9. Riwayat KB
a). jenis kontrasepsi
b). waktu pemakaian
c). lama pemakaian
d). keluhan
e). alasan drop out
f). rencana yang akan datang
g). keluhan

10. Pola Kehidupan Sehari-hari
a. Pola Nutri

                                                              sebelum hamil                                    selama hamil

   makan     :

   porsi       :

   jenis        :

   macam    :

   keluhan   :

   minum    :

   jenis       :

   keluhan  :

b. Pola Eliminasi

                                                            sebelum hamil                                     selama hamil

    BAB            :

    konsistensi   :

    warna          :

    bau              :

    keluhan        :

   BAK            :

   warna          :

   jumlah          :

   bau               :

   keluhan         :                   

c. Pola Personal Hygient

                                                              sebelum hamil                                  selama hamil

   mandi                      :

   keramas                  :

   gosok gigi               :

   ganti pakaian           :

   ganti celana dalam   :

   cara cebok              :

d. Pola Istirahat

                                                            sebelum hamil                                     selama hamil

    tidur malam      :

    tidur siang        :

    keluhan           :

e. Pola Aktivitas      :

f. Pola Hubungan Seksual

sebelum hamil      :

selama hamil        :

11. Data Psikologi        :

12. Data Sosial Budaya         :

13. Data Ekonomi        :

14. Data Pengatuhan      :

B DATA OBJEKTIF

   1. Keadaan Umum    :

       kesadaran     :

       tanda-tanda vital

         - Tensi    :

         - Nadi    :

         - RR      :

         - Suhu    :

     Tinggi Badan     :

     Berat Badan      :

     LiLA                 :

2. Status Present

    a. Kepala           :

    b. Rambut          :

    c. Muka             :

    d. Mata              :

    e. Hidung           :

    f. Mulut              :

    g. Telinga            :

    h. Leher              :

    i. Dada               :

    j. Perut               

      1). Inspeksi        :

      2). palpasi          :

      3). Auskultasi     :

      4). TFU             :

      5). TBJ              :

   k. Punggung       :

   l. Genetalia        :

   m. Anus            :

   n. Ekstremitas

      1). Atas                  :

      2). Bawah               :

      3). Patella Reflek     :

3. Pemeriksaan Panggul Luar

    a. Distansia Spinarum    :

    b. Distansia Cristarum   :

    c. Conjugate Eksterna   :

    d. Lingkar panggul        :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

     (tanggal dan jam)

II. INTERPRETASI DATA

     (tuliskan diagnosa dan masalah sesuai dengan hasil identifikasi pada saat pengkajian)

III. DIAGNOSA POTENSIAL

      ( bila ada)

IV. TINDAKAN SEGERA/KONSULTASI/KOLABORASI

V. INTERVENSI

      menyusun rencana asuhan yang menyeluruh meliputi:

      a. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien, tindakan segera, tindakan             antisipasi, dan asuhan secara komprehensif.

      b. melibatkan klien/pasien dan atau keluarga

      c. mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/pasien.

      d. memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan                   memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaan untuk klien.

      e. mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya, serta fasilitas yang ada.

VI. IMPLEMENTASI

      bentuk tindakan dari perencanaan yang sudah dibuat sehingga penulisannya berupa kata kerja. (disertai         tanggal pencapaiannya untuk setiap data).

VII. EVALUASI

        melaksanakan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari asuhan          yang sudah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan kondisi klien, yaitu:

            a. penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien

            b. hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pada klien dan atau keluarga

            c. evaluasi dilakukan sesuai dengan standar

            d. hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dengan kondisi klien/pasien

           (disertai tanggal pencapaiannya setiap data)